A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu por unanimidade na quarta-feira, 11, que planos de saúde não podem limitar o número de sessões para tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista (TEA).
A tese confirmada pelo STJ afirma que é abusiva a limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas a esses pacientes. De acordo com o relator, ministro Antonio Carlos Ferreira, restringir o tratamento é ilegal.
“Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de transtorno do espectro autista”, disse ele.
O caso foi levado ao STJ para questionar uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, que limitou a 18 sessões anuais o tratamento de um paciente com autismo.
Ressalva sobre fraudes
Durante a análise do caso, os ministros divergiram em relação à necessidade de citar na ementa, que resume a decisão, uma ressalva quanto à ocorrência de fraudes na prescrição de tratamentos.
A sugestão de incluir esse ponto foi feita pelo ministro Raul Araújo, que destacou que o tema tem preocupado planos de saúde.
A ministra Daniela Teixeira, por sua vez, argumentou que a inclusão da ressalva no resumo da decisão poderia ser usada pelas operadoras para questionar sistematicamente a prescrição de tratamentos, prejudicando os pacientes.
A ministra defendeu que a corte tem de presumir a boa fé dos usuários e que, caso haja alguma fraude, o tema deve ser tratado na esfera criminal. “Vai caber ao plano de saúde comprovar que é uma fraude e não ao usuário”, disse.
Por fim, a ementa original, sem a ressalva sobre fraudes, foi aprovada por 5 votos a 3.
Acesso ao cuidado
Famílias de pacientes autistas relatam com frequência batalhas judiciais com planos de saúde em busca de tratamento adequado. Reclamações relacionadas à falha na assistência cresceram significativamente nos últimos anos.
Em 2022, uma lei aprovada no Congresso definiu que os planos de saúde devem oferecer tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desde que haja comprovação científica
No ano passado, o Supremo Tribunal Federal (STF) ampliou os requisitos para autorizar tratamentos fora do rol, como prescrição por médico ou dentista e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Reação à decisão do STJ
As principais entidades representativas de operadoras de planos de saúde divulgaram nota sobre a decisão do STJ.
A FenaSaúde destacou que respeita a decisão do tribunal e que não defende a limitação de tratamento, “mas sim o combate a práticas excessivas ou irregulares, bem como a estrita observância de protocolos fundamentados na medicina baseada em evidências”.
Já a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirmou que aguarda a publicação do acórdão para analisar os parâmetros determinados pela Justiça.
“A entidade reforça que a análise detalhada do conteúdo será fundamental para avaliar os critérios definidos pelo STJ, bem como seus desdobramentos para a aplicação das regras de cobertura no âmbito da saúde suplementar”, diz a nota.
